Izvensodno reševanje potrošniških sporov

Ulica in hišna številka

Pošta in kraj

Vaš elektronski naslov

Podatki o ponudniku (ponudnik je pravna oseba, zoper katero vlagate ponudbo)

Dejstva v zvezi z domnevnimi kršitvami - vsebina vaše pritožbe

Predlogi dokazov, na katere opirate pobudo (priloge)

Ali o zadevi teče upravni ali sodni postopek oziroma postopek pri drugem izvajalcu IRPS?
DaNe

Navedba morebitnih razlogov za izločitev posrednika v sporu (opcijsko)